Niniejszym oświadczam, że mam zamiar udzielać w świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemu teleinformatycznego w ramach teleporady, o której mowa w art. 7 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Przewidywany czas gotowości do udzielania teleporad wynosi godzin na dzień.